General Canadian Immigration Assessment Form General Canadian Immigration Assessment Form Name/Nom * First Last Name/Nom de famille Last Email * Phone/Téléphone * Nationality/Nationalité Age Where do you currently live?/Où vis-tu actuellement? Marital Status/État civil Marriage Date (MM/DD/YYYY) / Date de mariage (MM/JJ/AAAA) Spouse Name/ Nom du conjoint Spouse Highest Level of Education/Niveau de scolarité le plus élevé du conjoint Spouse Language Exam Mark – Speaking / Note de l’examen linguistique du conjoint – Parler Spouse Language Exam Mark – Listening / Note de l’examen linguistique du conjoint – Écoute Spouse Language Exam Mark – Reading / Note de l’examen linguistique du conjoint – Lecture Spouse Language Exam Mark – Writing / Note de l’examen linguistique du conjoint – Écriture Spouse Work Experience / Expérience de travail du conjoint Do you have children under the age of 22? / Avez-vous des enfants de moins de 22 ans ? Yes/Oui No/non Highest Level of Education/ Le plus haut niveau d’éducation High School/ Lycée Diploma/Diplôme Bachelor/Licence Je travaille Masters Degree/ Une maîtrise PhD Name of School at your highest level of education/Nom de l’école à votre niveau d’études le plus élevé Course you studied?/ Cours que vous avez étudié ? Have you studied in Canada?/ Avez-vous étudié au Canada? Yes No If yes, what is the name of the course you studied?/Si oui, quel est le nom du cours que vous avez suivi ? Do you have a certificate of qualification from a Canadian provincial, territorial, or federal body? / Possédez-vous un certificat de qualification d’un organisme provincial, territorial ou fédéral Canadien? Yes No Do you have language test results from an accredited institution? / Avez-vous des résultats de tests de langue d’un établissement accrédité ? Language Exam Mark – Speaking / Note d’examen de langue – Parler Language Exam Mark – Listening / Note d’examen de langue – Écoute Language Exam Mark – Reading / Note d’examen de langue – Lecture Language Exam Mark – Writing / Note d’examen de langue – Écriture Within the past 10 years, how many years of skilled work experience have you gained outside of Canada? / Au cours des 10 dernières années, combien d’années d’expérience professionnelle qualifiée avez-vous acquises à l’extérieur du Canada ? During the past 10 years, how many years of skilled work experience have you acquired within Canada? / Au cours des 10 dernières années, combien d’années d’expérience de travail qualifiée avez-vous acquises au Canada ? Work Experience/ L’expérience professionnelle Country/ Pays From which year?/De quelle année ? Until?/Jusqu’à? Work Experience/ L’expérience professionnelle Country/ Pays From which year?/De quelle année ? Until?/Jusqu’à? Work Experience/ L’expérience professionnelle Country/ Pays From which year?/De quelle année ? Until?/Jusqu’à? Do you hold a nomination certificate from a Canadian province or territory? / Détenez-vous un certificat de nomination d’une province ou d’un territoire Canadien? Yes No Do you possess a current job offer from a Canadian employer? / Possédez-vous une offre d’emploi actuelle d’un employeur Canadien? Yes No Do you or your Spouse/Common-Law Partner have family residing in Canada who is a citizen or permanent resident? / Est-ce que vous ou votre conjoint/conjoint de fait avez de la famille résidant au Canada qui est citoyen ou résident permanent ? Yes No Relationship (ie. Brother/Aunt/Cousin) / Relation (c.-à-d. frère/tante/cousin) Do you or your Spouse/Common-Law Partner have any family members or extended relatives residing in Canada? / Est-ce que vous ou votre conjoint/conjoint de fait avez des membres de votre famille ou des parents élargis qui résident au Canada ? Yes No Relationship (ie. Brother/Aunt/Cousin) / Relation (c.-à-d. frère/tante/cousin) Have you traveled to Canada before? / Avez-vous déjà voyagé au Canada? Yes No Last landing date? (MM/DD/YYYY) / Date du dernier atterrissage ? (MM/JJ/AAAA) Other travel experience? / Une autre expérience de voyage ? Any visa refusals in the past? / Des refus de visa dans le passé ? Yes No If yes, which country were you refused a visa for and for which reason/s? / Si oui, pour quel pays votre visa vous a-t-il été refusé et pour quelle(s) raison(s) ? Funds Available / Fonds disponibles Additional Comments/Questions? / Commentaires/questions supplémentaires ? Captcha Submit If you are human, leave this field blank.
